Stranica 266 ÆUPANIJSKI GLASNIK Broj 11 PRILOG II. Prilog 2: Obrazac PN OBRAZAC PN ŽUPANIJA GRAD/OPĆINA VRSTA PRIRODNE NEPOGODE PRIJAVA ŠTETE OD PRIRODNE NEPOGODE Prijavljujem štetu od prirodne nepogode u kojoj je oštećena/uništena niže navedena imovina. Prijavitelj štete OIB Adresa prijavitelja štete Adresa imovine na kojoj je nastala šteta Kontakt Za štete u poljoprivredi: MIBPG Broj ARKOD čestice za koju se prijavljuje šteta/broj katastarske čestice Za štete u graditeljstvu (zaokružiti): Doneseno rješenje o izvedenom stanju: DA NE U postupku Prijavljujem štetu na imovini Opis imovine na kojoj je (zaokružiti): nastala šteta: 1. građevine 2. oprema 3. zemljište 4. višegodišnji nasadi 5. šume 6. stoka 7. ribe 8. poljoprivredna proizvodnja – prirod 9. ostala dobra 10. troškovi 11. Ukupni iznos prve procjene štete: kn Osiguranje imovine od rizika prirodne nepogode za koju se prijavljuje šteta (zaokružiti) DA NE Mjesto i datum: __________________________________________________ Potpis prijavitelja štete (za pravne osobe: pečat i potpis odgovorne osobe): __________________________________________________
RkJQdWJsaXNoZXIy Mjc2NzM=